ACTIVITE:
LIEU:
DATE:
HEURE DE DEPART :
HEURE DE RETOUR :

Je, soussigné(e), Monsieur, Madame,
Responsable légal de :
Demeurant:
Tel :

L'autorise à participer à l'activité mentionnée ci-dessus, organisée par le secteur jeunesse de la MPT d'Ergué Armel

FACULTATIF
1) L'Autorise à rester sur le lieu de l'activité après celle-ci
2) L'animateur pourra laisser mon enfant sans sa présence au moment où il jugera opportun*.

Rayer la mention inutile

*ceci ne s'applique qu'en respectant des conditions particulières : connaissance des lieux ou le jeune est susceptible de se rendre, négociations préalables avec lui des horaires, durée limitée, etc...

L'animateur, à la fin de l'activité, ramènera le jeune dans le quartier

(à défaut de précision, le jeune sera ramené à la MPT d'Ergué Armel)

A le

Signature